La época actual abarca desde 1941 hasta ahora y es la de la tecnificación (“aparatos”); de la colectivización de la medicina, cada persona tiene derecho a recibir atención sanitaria, desapareciendo la idea de la beneficencia médica para los más pobres.

El médico ha perdido su aureola y se ha convertido en un funcionario sin tiempo para atender suficientemente a la persona enferma.

La técnica ha enfriado el contacto del médico con el enfermo y gran parte del diagnostico se basa en pruebas, análisis, R (X), TAC... El médico ya no es tanto el “medico medicamento” de Balint.

Desde los escritos hipocráticos, pasando por las “sex res non naturales” del galenismo latinizado, la atribución de un papel etiopatológico a la vida social -- profesión y trabajo, alimentación, familia, etc. ha sido constante.

Pero en la época actual “hay” dos causas importantes de enfermedad: la infección (el microbio) y la genética.

Inevitablemente hay autores heterodoxos que dan un significado más profundo al dinamismo salud-enfermedad, y que no se quedan solamente en acusar a los microbios o a la herencia como causas de enfermedad.

PRINCIPALES TEORIAS DEL SIGLO XX, SEGÚN LAÍN ENTRALGO

a) Teorías neovitalistas. El organismo no sólo son procesos físico-químicos, hay un principio no conoscible que dirige los fenómenos: “entelequia” de Driesch, el “élan vital” de Bergson, el holismo de Smuts, la idea “órgano formadora” de Vignon.

b) Neolamarckismo. Considera la acción modeladora de los factores ambientales como agentes primordiales de evolución. Concediendo tan sólo a la selección una función subordinada. Sostiene la capacidad de transmitir los caracteres somáticos adquiridos.

c) El neodarwinismo mutacionista. El proceso básico de los cambios evolutivos está constituido por mutaciones discontinuas imprevisibles en los genes. Sobre estas mutaciones fortuitas actúa la selección natural.

GENÉTICA

Johann Mendel (1822-1884) formula las bases de la genética, la más joven de las ciencias. Gran parte de la medicina actual y la del futuro próximo se basa en la genética y en la ingeniería genética en el tratamiento de la enfermedad.

Actualmente se lleva a cabo un estudio del código genético (proyecto genoma) que puede dar lugar a menos métodos de control sobre la población y la explotación de la información del propio organismo (creación de patentes biológicos).

PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

Las tendencias principales de la psicología en el siglo XX son: el estructuralismo de Wundt, funcionalismo de James, Teoría de la Gestalt de Wertheimer, fenomenología de Husserl, psicología comprensiva de Dilthey, reflexología de Pavlov, conductismo de Watson y psicoanálisis de Freud.

PSICOANÁLISIS Y AFINES

Sigmund Freud (1856)descubrió la rigurosa necesidad del diálogo con el paciente, tanto para el buen diagnóstico como para el buen tratamiento. Descubrió también el valor diagnóstico y terapéutico del componente instintivo de la vida humana. Una decisiva aportación al conocimiento - por lo demás tan antigua,- de la influencia de la vida anímica sobre las funciones y los movimientos del cuerpo. Para Berreen y para Freud, la subjetividad del paciente - el "quién" de éste, no sólo "lo que" este es - interviene de manera decisiva en la configuración del cuadro psicológico.

Basa el estudio de la psicología en el conocimiento de las estructuras del Ello. Yo. Super -Yo. El ello busca la satisfacción de las necesidades innatas. El Super-Yo tiene como función principal la restricción de las satisfacciones. Perpetúa la influencia de los padres. El Yo esta dominado por la consideración de seguridad, autoconservación. Hay una dialéctica entre estas tres estructuras.

Estudia las capas del Consciente e Inconsciente. De los instintos de Eros y Thánatos.

Divide las fases del desarrollo psicológico en : fase oral, sádico-anal (aparición de los dientes, impulsos sádicos, satisfacción en las agresiones y en las funciones excretoras; fase fálica; y en la pubertad se alcanza la organización completa o fase genital.

Investiga los mecanismos de defensa del Yo o psicógenos de las neurosis. Los principales mecanismos de defensa son nueve: reactiva, aislamiento, anulación, proyección, represión, regresión, formación, introyección, vuelta contra sí mismo y transformación.

Descubre el Complejo de Edipo.

Alfred Adler (1870- 1937). Las inferioridades orgánicas desencadenan una compensación, no sólo biológica, sino también “psicológica”. El psiquismo se rige por la superación o compensación de las minusvalías. Cuando la compensación fracasa surge la neurosis. La voluntad de poder y la sociedad competitiva hacen concienciar la propia inferioridad de un modo exagerado, provocando una compensación agresiva, anómala, que llamó “protesta masculina” (complejo de superioridad). La terapia consiste en un estimulo y fortalecimiento de la “buena voluntad” o “sentimiento comunitario” frente a la “voluntad de poder”. Para Adler solo en el amor a sus semejantes puede el hombre encontrar la salud. El criterio de normalidad viene dado por el interés por el trabajo, el amor a los semejantes y el cumplimiento pleno de las obligaciones sociales y comunitarias.

G. C. Jung (1876-1961) ... Diferencia dos tipos psicológicos : introvertido y extrovertido. Profundiza en el inconsciente. El inconsciente colectivo, bajo el inconsciente individual. Estudia los mitos y leyendas primitivas. La mente contiene “material mental arcaico”. Estudia los arquetipos: la “sombra”y la dualidad “animus-anima”. El sí mismo (Self) es el centro del ser humano. En la asimilación individual de estos arquetipos del inconsciente colectivo consiste el “proceso de individuación”, que es también el proceso de la salud y la autenticidad humanas. Jung cree que las personas poseen un “instinto vital”que anhela la autorrealización.

Hay una orientación psicosomática de algunas enfermedades orgánicas con Groddeck (1918), Ferenczi y F. Deutsch (1922).

Según Groddeck “Siempre que el “ello” no llega a la satisfacción libidinal en razón de una censura muy severa, se manifiesta bajo la forma de un sueño, o bajo la forma de un síntoma. Si por medio del síntoma, el “ello” llega a la satisfacción del síntoma, desaparece. Si la aparición del síntoma no aporta ninguna modificación, ninguna satisfacción incluso parcial a la pulsión inconsciente reprimida, el síntoma se repite en una compulsión de repetición hasta la aparición de una enfermedad invalidante pudiendo incluso llevar a la muerte. La enfermedad para Groddeck es una creación del “ello”, persigue un fin. A nivel profundo constituye un mal menor, un evitar de algunos "males" bien más terribles.

"Cuanto más tiempo trato con el enfermo, tanto más arraiga en mí el convencimiento de que el médico puede influir infinitamente poco en la curación del enfermo, de que el enfermo se cura a sí mismo y de que el mismo médico, también el psicoanalista, solamente tiene la tarea de descubrir de que artimañas se vale momentaneamente el Ello (inconsciente) del enfermo para poder seguir privado de salud".

Sandor Ferenczi (1.873 - 1.933) Considera, al igual que G. Groddeck (1.866 - 1.934), que la enfermedad orgánica podría ser una defensa contra sensibilidades inconscientes (las pato-neurosis, 1.917). Frantz Alexander, (1891-1964), y otros autores de la Escuela de Chicago, centran sus esfuerzos en establecer correspondencia entre las enfermedades y la personalidad, entre ciertas respuestas psicológicas a las emociones y los trastornos físicos que pueden aparecer.

Luego continúa con esta línea la Escuela de París, cuyo representante máximo es Pierre Marty (1.918 - 1.993). El médico busca un factor patógeno exterior al cuerpo. La psicosomática postula que el factor más importante es la participación del sujeto. el mismo, en la eclosión de la enfermedad.

Podríamos distinguir tres ramas del psicoanálisis: La orientación psicoanalítica, la psicosomática psicoanalítica, y la antropología psicoanalítica.

PSICOLOGÍA ORGANICISTA

Hoy en día la psiquiatría lleva en gran parte una línea bioquímica u organicista. Se aplica la neurofisiología a la clínica psiquiátrica. Se busca la organicidad de los trastornos psíquicos.

A partir de 1945 hay un auge de la investigación somática. Aparece la Psicocirugía con Antonio C. Egas Moniz (1874- 1955) en el año 1936 (lobotomía, leucotomía) y en los años 30 los tratamientos shock o choque. Con procedimientos físicos y cirugía se intenta “tratar” o “curar” a la persona con trastornos psicológicos. Surge la cura de insulina que produce una gran hipoglucemia, y el shock convulsivo por cardiazol. Y el electroshock , introducido en 1938.

Se investiga las alteraciones metabólicas en las alteraciones psíquicas.

Sobre todo reina la psicofarmacología. En 1952 Laborit introduce la clorpromacina. Y después se introduce la reserpina.

PSICOLOGÍA PSICOSOMÁTICA

Lo psicológico influyendo lo físico u orgánico.

H. Selye habla del "síndrome de adaptación general " y del “strés” en 1946.

Autores conocidos en esta línea son: Weizsäcker, Jores, Mitscherlich en Alemania; F. Dunbar, Roy Grinker, Englisch, Weiss, etc. en los EE UU.

Se explora e investiga la conversión de un trastorno psíquico en alteración funcional, y la expresión preferente y especifica de ciertos conflictos a través de sistemas funcionales determinados. Ello ha hecho posible el trazado de los “perfiles biográficos psicosomáticos”.

En el movimiento psicosomático despuntan: Ludolf von Krehl, de la escuela de Heidelberg, en Alemania, quien se ocupa desde los años veinte de los componentes psicogénicos de las enfermedades orgánicas. En la atención al herido o enfermo en el frente de batalla, lejos de los medios técnicos diagnósticos y ante la urgencia de atender al enfermo con la máxima eficacia posible, dirige su actitud hacia la “persona” del enfermo no a su mero organismo. Hacia su existencia experimentadora, sufridora y superadora de la dolencia. Hay variabilidad de las enfermedades según el individuo que las sufre. No existen enfermedades sino personas enfermas. La enfermedad es una unidad en al que participa todo el organismo.

Posteriormente se inició en Norteamérica en1934 la Escuela de Chicago de patología psicosomática que estudia los perfiles biológicos psicosomáticos.

En España despunta en este campo el gran especialista, a la vez que gran desconocido, Rof Carballo. Él habla de la necesidad de una “urdimbre afectiva” desde la niñez para mantener y formar la buena salud de la persona.

M. Balint habla del " médico medicamento”, como el efecto “terapéutico” que ocurre con la sola presencia del médico. Hay un efecto “placebo”, tanto del propio terapeuta como de los remedios por él empleados. Frente a la demanda explícita del paciente, el médico debe aprender a interpretar la demanda latente, implícita que se dirige a él (1963).

Diversos autores hablan de la necesidad de cuidar la relación con el niño pequeño para prevenir problemas psíquicos. Spitz habla de "Hospitalismo" o cuadro psíquico que vive el niño pequeño cuando es hospitalizado y separado de su madre. Rof Carballo habla de la necesidad de la “urdimbre afectiva” para el buen desarrollo psicoemocional del niño.

Daniel Hack Tuke, formuló un primer esbozo de psicoterapia científica, en un libro suyo de gran influencia en toda Europa (1.872), Tuke incluyó un capitulo sobre La aplicación de la influencia de la mente sobre el cuerpo en la práctica médica que tituló psychotherapeutics (psicoterapéutica).

E. Weiss y O. Englis explican que la energía psíquica reprimida encuentra una salida en la enfermedad somática, que constituye una forma de vía de escape.

G. Engel y A. Schmale. Interpretan la enfermedad en términos económicos. Mantienen la hipótesis de que el desfallecimiento de las defensas mentales tiene por efecto una activación de las defensas biológicas. La exacerbación de las defensas biológicas actúa entonces como un estrés suplementario y esta sobrecarga económica sobrepasa el umbral de la tolerancia del organismo, lo que tiene por consecuencia la aparición o la evolución rápida de una patología .

ANTROPOLOGIA MÉDICA.

Para P. Laín Entralgo la medicina actual se basa en: tecnificación, socialización, personalización, y prevención.

Viktor von Weizsäcker. Su pensamiento antropológico es el paso a la medicina de ciertas doctrinas neokantianas. Como Kantiano, en el enfermo distingue un aspecto cognoscitivo o fenoménico y otro misterioso o nouménico. Para Weizsäcker, la máxima figura en la breve historia de la medicina antropológica, la salud y la enfermedad humanas no deben ser entendidas en términos de normalidad - anormalidad, sino en términos de verdad - no verdad (salud: realización de la verdad de cada hombre).

Ante un enfermo el médico debe de tratar de resolver estas tres cuestiones: “¿por qué aquí?” (localización orgánica); “¿por qué ahora?” (puntualización biográfica); “¿qué verdad del paciente tiende a evidenciar la no verdad de su proceso morboso?” (esclarecimiento existencial). La enfermedad, en su sentido vital, se expresa a través de la biografía de la persona.

El adecuado conocimiento del cuadro de la enfermedad exige así que la relación médico-enfermo no sea mera relación sujeto-objeto sino un “compañerismo itinerante” entre personas y ante el mismo objetivo a la vez somático y psíquico.

Karl Jaspers(1883 - 1969) en la clasificación de las enfermedades mentales habla de la enfermedad humana como “proceso” y como “desarrollo”. Hay casos en los que el que contempla y estudia la enfermedad no puede hallar un sentido comprensible, un “para qué” referido a la existencia del paciente. Así acontece cuando la causa de la dolencia es una infección contraída en una epidemia, o un trauma, o una neoplasia. En otros casos - en cualquier neurosis de situación, valga este ejemplo - puede encontrar en su aparición y en su figura un sentido comprensible, un " para qué".

Según R. Siebeck, especialista en antropología médica, los procesos corporales, actitudes y actividades inadecuadas, trastornos en la vida psíquica y somática, son interpretados como símbolos de un desorden en la economía de los instintos. Se buscan en las alteraciones de la vida instintiva las raíces invisibles de las enfermedades orgánicas y las psicosis endógenas. La historia clínica es entendida en íntima unión con la biografía.

Cita Laín Entralgo a R. Siebeck, "Los procesos corporales, actitudes y actividades inadecuadas, trastornos en la vida psíquica y somática, son interpretados como símbolos de un desorden en la economía de los instintos; búscanse en las alteraciones de la vida instintiva las raíces invisibles de las enfermedades orgánicas y las psicosis endógenas; la historia clínica es entendida en íntima coherencia con la biografía.”

Ivan Illich en su libro “Némesis médica” advierte de la frecuencia de los daños iatrógénicos.

"Hoy la salud pública no es ante todo un problema de bacterias, sino de ética" ha dicho E. Kretschmer (1956).

Nietzsche postuló la creación de una sociedad en la cual la salud llegue a ser "un decir sí al carácter total de la vida" y "el reino de la physis transfigurada".

Para Gustav von Bergmann la enfermedad es un documento histórico de un proceso ya pasado. La patología funcional intenta comprender, no las enfermedades, sino las manifestaciones o exteriorizaciones morbosas del hombre. En la enfermedad se entrelazan lo anímico y lo corporal. Para lo anímico disponemos de la experiencia introspectiva y la empatía, para lo somático el método científico- natural o positivo. Lo que muchas veces llamamos enfermedades son “manifestaciones parciales de estar enfermo”.

ANTROPOLOGÍA FENOMENOLÓGICA.

Destacan Karl Jaspers y Ludwig Binswanger. Para Jaspers debe distinguirse rigurosamente dos planos: el “científico” o “empírico” y el “trascendental” o “metafísico”. Este último se hace patente al ser humano en ciertas situaciones-límite de la vida, iluminando lo más radical y profundo de su ser, es decir, la Existencia. Esta existencia es algo siempre inacabado.

La enfermedad tiene el carácter de situación-limite, por lo que el hombre en ella, toca el fondo de su Existencia y se abre al horizonte de su Trascendencia. La enfermedad para Jaspers es inaprehensible de modo completo desde el conocimiento científico u objetivo.

La rigurosa ciencia, dice Jaspers, es independiente de toda metafísica, pero sólo en esta adquiere su pleno sentido. La medicina no es metafísica, pero sólo en el ámbito de esta entenderá el médico lo que de verdad es el hombre enfermo.

Ludwing Binswanger se basa en Heidegger. El ser humano es “ser con el otro” “ser con lo otro” y “ser con uno mismo”. El cuerpo del hombre es el revelador de todas sus relaciones con el mundo, todos sus actos, todos sus comportamientos, todas sus vivencias expresan su estar en el mundo. Su Corporeidad se adapta a la su entorno a través de su Psico - sensorio - motricidad.

Según Arthur Jores la ley básica de nuestra vida es el desenvolvimiento óptimo, a la vez necesario y libre, de todas las disposiciones latentes en ella. Cuando se inhibe el desarrollo de esta tendencia, sobreviene la enfermedad, y en último termino la muerte. Salud y enfermedad no pueden definirse sino en relación a este autodespliegue: “Sano es aquél que puede disponer de todas sus posibilidades de autodespliegue, enfermo es aquél que no tiene a su completa disposición dichas posibilidades”.

Salud, enfermedad y curación no pueden definirse sólo desde lo somático o lo psíquico, depende también de factores socioculturales, (la civilización en cuanto posibilita o prohibe una actividad en la que el hombre despliegue sus capacidades) y personales (la persona humana, como decisora última de actuar o no actuar, y por tanto, de realizarse o no a sí misma).

“Una vida no plena o apenas no rectamente colmada constituye un factor desencadenante de enfermedad. “En la disposición para las enfermedades infecciosas juega gran importancia a la situación interior del hombre, su estado interno”.

El hombre necesita seguridad, atención y amor.

ANTROPOLOGÍA DIALÉCTICA

Kosik entiende al hombre en su relación dialéctica con el mundo, es decir, en la “praxis”. Hace así frente a la antropología de la subjetividad de la conciencia y de la sociabilidad. Directamente influenciado por Marx, para Kosik la praxis es la “praxis revolucionaria”.

ANTROPOLOGÍA TEOLÓGICA.

El hombre y la humanidad consisten en ser la expresión “ad extra” del logos divino, Dios es el principio original de la persona humana.

PEDRO LAÍN ENTRALGO

Pedro Laín Entralgo ha caracterizado a su antropología de “cientificometafísica”. Muchas de sus conclusiones están basadas en un estudio de la historia de la medicina y la filosofía. Toma como punto de partida al filosofo Xavier Zubiri. El hombre es sustantividad esencialmente psicoorgánica. La historia de la medicina da razón histórica al momento presente de la ciencia médica. El hombre es de “modalidad enfermable”.

HIGIENE - MEDICINA SOCIAL – MEDICINA PREVENTIVA

Los mayores progresos de la higiene han sido los de la vivienda y el urbanismo: abastecimiento de agua “potable”, evacuación de aguas residuales, recogida y tratamiento de basuras. Quedando pendientes la reforma de los materiales de construcción (PVC, pinturas y barnices tóxicos...) la disminución de la contaminación ambiental (tierra, agua, aire), el descenso de la contaminación por el ruido, los problemas circulatorios y los accidentes.

En la higiene social alimentaria hay una de cal y otra de arena. Se permite la “adición” de grandes cantidades de aditivos químicos a los alimentos.

Mosse y Tugendreich consideran como objetivo de la medicina social conseguir una expectativa de vida igual para todas las clases sociales.

John A. Ryle, que fue nombrado en 1.943 director del Instituto de Medicina Social de la Universidad de Oxford: Algunos de mis amigos –afirmo en 1.948– me reprochan que abandoné el terreno clínico. Les contesto que, en realidad, no he hecho otra cosa que dar los pasos necesarios para ampliar mi campo de visión y aumentar mis oportunidades de investigación etiológica. Su conferencia Social Pathology and the New Era in Medicine (Patología social y la nueva era médica), pronunciada en la Academia de Medicina de Nueva York en 1947, se considera un hito en la introducción de la disciplina en los Estados Unidos.

En la medicina contemporánea surge un concepto como es la medicina preventiva, la que es una de las características importantes. Una personalidad tan poco sospechosa de parcialidad como el norteamericano Harvey Cushing, máxima figura de la neurocirugía del presente siglo, lo ha expresado en una frase muy citada: El Doctor Libra, de la Calleja de la Cura, ha sido sustituido por el Doctor Onza, de la Avenida de la Prevención.( 1913). Con esto quiere expresar que tiene mucha más importancia una “onza” de prevención que una “libra” tratamiento

A diferencia de tantos otros aspectos de la medicina, este planteamiento preventivo no aparece en los textos que forman la Colección Hipocrática. Su punto de partida hay que situarlo en la obra de Diocles de Caristo, médico griego de la segunda mitad del siglo IV a. C., que fue discípulo de Aristóteles. Asociando los saberes biológicos y médicos posthipocráticos y las doctrinas éticas de su maestro, en especial la noción de justo medio entre dos comportamientos extremos, escribió el primer tratado de dietética. Durante mucho tiempo, este término no estuvo limitado a los alimentos, sino que comprendió la regulación desde la medicina de todos los aspectos de la vida humana. Diocles se dirigió exclusivamente a los miembros del estrato superior de la sociedad en la que vivía, deteniéndose en cada detalle de su actividad como seres privilegiados y ociosos.

Esta dietética individual se integró más tarde en el sistema galénico, estructurándose de acuerdo con las llamadas seis cosas no naturales, a las que ya hemos aludido.

Sobre esta base, durante la Edad Media se escribieron numerosos estudios sobre higiene individual titulados regimen sanitatis (régimen de salud).

La segunda etapa de la medicina preventiva, correspondiente al desarrollo de la higiene pública o colectiva, se inició en el siglo XVIII, principalmente bajo la influencia del mercantilismo. Ya hemos expuesto que esta corriente política supuso también una determinada concepción de la sociedad y que sus directas implicaciones médicosanitarias condicionaron en buena parte los orígenes de la salud pública y la medicina social.

El tratado de J. P. Frank tuvo una extraordinaria influencia que condicionó en gran parte el desarrollo posterior de la higiene pública en toda Europa. La única excepción importante fue Gran Bretaña, donde el movimiento sanitario tuvo ya durante el siglo XVIII características peculiares.

La sistematización de Frank y las contribuciones británicas del siglo XVIII fueron asimiladas por los revolucionarios franceses desde los nuevos puestos políticos. En 1.790, la Asamblea Constituyente creó un Comité de Salubrité cuya actividad fue punto de partida del modelo centralizado de organización sanitaria. Tras numerosas visicitudes legales en las posteriores etapas políticas, dicho modelo cristalizó definitivamente en 1.848, en una estructura integrada por un consejo nacional de higiene, consejos departamentales (o provinciales) y delegados locales.

La necesidad de la organización internacional de la higiene pública fue descubierta muy pronto, cuando los países europeos se enfrentaron con el problema de evitar la propagación de las enfermedades infectocontagiosas de carácter epidémico. Este problema motivó la primera conferencia sanitaria internacional.

En el año 1946 surge la Organización Mundial de la Salud.

La higiene pública se vuelve científica con la aplicación de las técnicas de laboratorio. Esta tarea es llevada a cabo por el alemán Max von Pettenkofer, profesor de la Universidad de Munich, quien fundó el Instituto de Higiene (1.875), el primero de su clase en el mundo.

Sobre esta base, se planteó como meta la creación de la higiene experimental, aplicando todos los recursos de la investigación química y física de laboratorio a los problemas de la salud pública. Desde esta perspectiva realizó estudios monográficos sobre la higiene de la alimentación, la ventilación, el vestido, el abastecimiento de aguas y el alcantarillado, etc

Pettenkofer criticó a los que pensaban que el estado sanitario de una ciudad depende esencialmente sólo del alcantarillado, de un abundante abastecimiento de agua y de buenos retretes y destacó la importancia de las condiciones sociales, económicas y culturales. Incluso llegó a proponer la sustitución del término higiene por el de medicina social.

Desgraciadamente la importancia que se dio a la microbiología fue tan grande que la incorporación de la higiene pública en las ciencias sociales quedó en segundo término. Behring llegó a decir en 1893 que gracias a los métodos de Robert Koch resultaba posible estudiar las enfermedades infecciosas sin distraerse por consideraciones sociales.

Este error fue corregido a comienzos del presente siglo por el movimiento de higiene social cuya principal cabeza fue el alemán Alfred Grotjahn. Este autor, al que le hemos visto durante el positivismo (medicina y sociedad), insistió en que la higiene pública no podía limitarse al análisis de los fenómenos físicos, químicos y biológicos con los recursos de las ciencias de la naturaleza, sino que debía aprovechar los de las ciencias sociales para estudiar también detenidamente las repercusiones de las condiciones económicas y culturales y del ambiente social en el que los hombres nacen, viven, trabajan y disfrutan, se reproducen y mueren. Con ello se convierte en higiene social, que se sitúa al lado de la higiene físico–biológica como complemento necesario.

En el año 1911 trata de analizar por primera vez la acción del medio social como factor importante en la aparición y evolución de ciertas enfermedades. No solo los factores sociales repercuten en la aparición o no de enfermedades, sino que a la inversa, la aparición de enfermedades ejercen influencia sobre las condiciones sociales. Las condiciones sociales pueden crear o favorecer una predisposición para una determinada enfermedad, o pueden hacer variar el curso de la misma.

Ludwig Teleky, a pesar de algunas diferencias de enfoque con el de Grotjahn, coincidió en lo fundamental con él. En un trabajo en 1.909 afirmó: La medicina social es un campo limítrofe entre las ciencias médicas y las sociales. Tiene que investigar la influencia de determinadas condiciones sociales y laborales sobre los estados de salud e indicar las medidas, de naturaleza sanitaria o social, por medio de las cuales se pueden impedir tales influencias nocivas y eliminar, o por lo menos aliviar, sus consecuencias.

Como ha señalado Dubos (1968) el estado de salud y el de enfermedad, son expresiones de la capacidad y del fracaso del hombre, para adaptarse a los cambios del medio ambiente, proceso que debe además considerarse a la luz de la relación existente entre los factores ambientales y las mutaciones, que se producen en la herencia genética, tal como indica Dobzhansky (1955).

LA FIGURA DEL MÉDICO

El médico debe ir, si quiere verdaderamente una atención para la salud, en la idea de compañero itinerante como dice Viktor von Weizsäcker.

Para Laín Entralgo la relación transferencial y la relación amistosa con el médico son dos tipos de vinculación distinta. La transferencia es un fenómeno instintivo, la amistad es un fenómeno personal. El modo específico de la amistad del enfermo con el médico es la confianza.

Balint plantea la transcendencia del diálogo con el paciente, que puede tener el afecto de hacerlo regresar a un tipo infantil, desde el que hay que llevarlo a una actitud adulta responsable. Esto indica la necesidad de un tiempo mayor de consulta. Además un tiempo debe ser dedicado en educación para la salud.

La relación con el médico puede ser un encuentro humano en “amistad técnica” como dice Laín.

La gran confianza en la medicina actual y el médico abre el camino a la utilización de placebos.

Los objetivos actuales de la medicina son: prevención, curación, rehabilitación o adaptación, y promoción de la salud.

ATENCIÓN HOSPITALARIA

Barton (1959) llama síndrome de “neurosis institucional” a las circunstancias que el enfermo vive en el hospital: pérdida del contacto con el exterior, inactividad prolongada, falta de allegados, la dominación por la estructura.

Luego se llamó institucionalismo y hospitalismo. Spitz habla del síndrome de hospitalismo en el niño hospitalizado. Negación de los padres y agresividad ante ellos debido al sentimiento de abandono.

Rappaport señala que la comunidad del departamento o del hospital en su totalidad puede actuar como Doctor.

APORTACIONES ÚLTIMAS

Desde los tiempos hipocráticos y muy especialmente desde Celso tres son las líneas terapéuticas: dietética, farmacoterapia, cirugía. A ellas había que añadir actualmente la fisioterapia y la psicoterapia.

El valor de reposo y la relajación se han regulado a partir de las técnicas de Schultz (entrenamiento autógeno) y le Jacobson (relajación progresiva).

Hoy en día tienen especial interés otras nuevas técnicas: terapias de grupo, técnicas psicocorporales (Reich, Lowen), terapias humanistas (psicodrama, análisis transacional, gestalt) el mismo Yoga,...

APUNTES SOBRE LA MEDICINA ACTUAL

Actualmente la medicina se basa en dos grandes pilares: la Microbiología y la Genética.

- Ha tenido lugar una disminución de las enfermedades infecciosas por cambios en los hábitos de vida, alimentación e higiene, y aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas (procesos cardiovasculares, cáncer...). La enfermedad tiene que ver con la forma de vida. Como dice Arthur Jores: “La historia de la humanidad ofrece en cada época enfermedades que son peculiares”. Según el mismo autor, el resfriado común prácticamente desapareció durante la 2ª guerra mundial.

- Aumentan también los diagnósticos de trastornos vegetativos e inmunologicos (aumento de sustancias químicas extrañas al organismo). Hay un auge de las enfermedades autoinmunitarias.

- Para A. Jores la enfermedad de nuestro siglo es la neurosis. Hay una clara permanencia de los trastornos psicológicos.

- La medicina preventiva es igualmente “medicativa”(vacunas) y llena de pruebas e intervenciones periódicas, especialmente frecuentes para la mujer (mamografías, ecografías en el embarazo, análisis periódicos, vacunas). Cuando se trata de una medicina preventiva se vuelve a considerar la necesidad de medicar: vacunas. No hay una prevención por un cambio verdadero en los hábitos de vida.

- Surgen las superespecialidades.

- Idea localista de la enfermedad. Afecta a un órgano u órganos aislados, alguna vez algún sistema. Hay enfermedades, no enfermos.

- La enfermedad es la lesión.

- Los enfermos son fisiología perturbada, incluso los “enfermos” psiquiátricos.

- El medicamento entra a tomar parte de la sociedad de consumo. Se produce

a escala industrial. Prescripción de nombres comerciales, no productos farmacéuticos, excepto los genéricos.

- La salud es un bien comunitario, o al menos lo es el derecho al tratamiento o atención médica, en ciertos países, especialmente en Europa..

- Falta la necesidad de promover la salud (educación y concienciación). Buscar estímulos para mantener la salud. Hay una ausencia de educación para la salud.

- Se hace una “recomposición” de los órganos enfermos a través de transplantes de órganos y en un futuro se vislumbra una recomposición por ingeniería genética. Todo ello para intentar burlar los trastornos o desarreglos originados por la forma de vida, individual, familiar y social desequilibrada

- En la actualidad son más frecuentes las dolencias cuya causa es preponderantemente social: enfermedades por desgaste y malnutrición, neurosis y traumas.

- En los países desarrollados, el estrés y los errores en la dieta han aumentado notablemente la frecuencia de las esclerosis vasculares, los infartos de miocardio, etc.; en los subdesarrollados, el hambre y la falta de nutrición siguen causando numerosas víctimas. Más acusado ha sido el incremento de las cifras estadísticas relativas a la neurosis, entendida esta palabra en su más amplio sentido. "La enfermedad de nuestro tiempo es la neurosis", ha escrito A. Jores. Un 53% de las dolencias médicamente asistidas en U.S.A. son crónicas o neuróticas. R.M. Coe

NOTAS Y PERSPECTIVAS SOBRE SALUD Y ENFERMEDAD

La salud es para Laín Entralgo: “un hábito psicosomático al servicio de la vida y de la libertad de la persona, consiste, por tanto, en la capacidad física para realizar con la mínima molestia y si fuese posible con gozo los proyectos vitales del sujeto en cuestión”.

La enfermedad es un hecho o proceso tan frecuente que lo admitimos como normal. Ackerknecht y Dubos citan que algunas tribus de indios sudamericanos padecen una infección por espiroquetas (espiroquetosis discrómica), tan común entre ellos, que el que no la tiene se le considera como anormal y se le excluye del matrimonio.

La salud se ha considerado también como plena capacidad de llevar a cabo opciones y expectativas sociales.

Las personas que rodean al enfermo tienen una “capacidad terapéutica”. Este es un concepto que ya aparece en Hipócrates. La sociedad entera puede tener capacidad terapéutica o al contrario. En ello pueden tomar parte profesionales no médicos: asistentes sociales, músicos, escritores, cómicos....

La enfermedad de una persona puede manifestar el desequilibrio de la familia, o del conjunto que le rodea.

La enfermedad reduce las relaciones de la persona enferma con los demás. Surgiendo a veces una relación muy egocéntrica. Aumenta su dependencia con los demás. Represión. Da posibilidad de aceptar la propia vulnerabilidad y humildad a través de esta dependencia.

CONCEPTO DE SALUD.

La salud no es un concepto negativo (ausencia de la enfermedad).

La carta fundacional de la O. M. S. dice: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o afección”.

Hacia ello debemos ir, sin olvidar al mismo tiempo, en el sentido más amplio y compresivo de la palabra, lo espiritual.

RESUMIENDO

La historia de la medicina en especial ha estado influida por el enfrentamiento dialéctico entre mecanicismo y vitalismo, es decir, entre la reducción de los seres vivos a máquinas fisico-químicas muy complejas y la afirmación de que su capacidad de vivir reside en fuerzas o principios vitales con cualidades diferentes.

Las ideas médicas han alternado también entre épocas en las que predominaba Esculapio: la enfermedad, el tratamiento, la terapia; y las que el predominio ha correspondido a Hygeia: la salud, la prevención y la educación para la salud.

EPÍLOGO

Según Laín Entralgo “Salud es la capacidad del organismo para resistir, sin reacción morbosa, situaciones vitales intensamente esforzadas o fuertemente agresivas”. “La felicidad consiste en la vivencia de una plena posesión y una plena fruición de todo lo que uno es, puede ser y quiere ser, lo cual hace bien patente que, sobre la tierra, sólo en muy fugaces ocasiones (Los “grandes mediodías” de Nietzsche, los “altos instantes” de Jaspers) puede el hombre alcanzarla”. A. Maslow llama a estos momentos “momentos cumbre”. Las tradiciones llaman a estados similares con los nombres de éxtasis, nirvana o satori.

¿Llegará algún día – se pregunta Laín – ese estado que el último y mas visionario Nietzsche llamó la “Gran salud”? El hombre ¿conocerá entonces una “aceptación afirmativa del carácter total de la vida”?

ANEXO

PERÍODOS EPIDEMIOLÓGICOS DESDE LA EDAD MEDIA

Es tradicional la división en períodos epidemiológicos basada en las enfermedades sociales dominantes en Europa desde comienzos de la Edad Media hasta la actualidad. Aunque muchos de sus detalles han sido rectificados por los estudios recientes, se continúa distinguiendo tres grandes períodos:

- Era de las grandes epidemias de enfermedades infecto-contagiosas agudas (desde el siglo VI hasta el último cuarto del siglo XIX). Suele dividirse en dos subperíodos protagonizados respectivamente por la peste (siglos VI–XVIII) y el cólera (siglo XIX), separados por otro de transición dominado principalmente por la viruela.

- Etapa de las enfermedades infectocontagiosas crónicas (desde finales del siglo XIX hasta mediados del XX en los países más desarrollados sanitariamente). Sus enfermedades sociales más importantes son la tuberculosis pulmonar, el paludismo, la fiebre tifoidea, la difteria y la sífilis.

- Etapa de las enfermedades sociales no infectocontagiosas (vigente en la actualidad en los piases citados). Con estadísticas de mortalidad encabezadas por las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos, las afecciones cerebrovasculares y los accidentes.

Las repercusiones de la peste la convierten en una protagonista histórica de gran importancia. Niebuhr llegó a afirmar que destruye las civilizaciones, destacando, en primer término, la epidemia del siglo VI, que fue el final de la sociedad y la cultura antiguas, al devastar Constantinopla e Italia, y sobre todo, la peste negra de 1.348, que señaló el fin de la Edad Media. Compartiendo o no el planteamiento de esta afirmación, no debe ignorarse su extraordinaria importancia histórica. En dicha epidemia murió entre un cuarto y un tercio de la población europea, desaparecieron por completo casi un cuarto de millón de pueblos y aldeas, y ciudades como Florencia, Venecia, París o varias de la Península Ibérica perdieron alrededor de la mitad de sus habitantes. En consecuencia, se interrumpieron las guerras; la escasez de trabajadores en el campo y la acumulación de capitales mediante herencias impusieron unas nuevas condiciones socioeconómicas; se produjeron reacciones desde la penitencia al libertinaje; la crisis moral y la disminución del número de clérigos, sobre todo en los monasterios, modificaron el papel de la Iglesia; hubo matanzas de judíos y otras minorías tomadas como chivos expiatorios, etc.

Según José María López Piñero, “las principales causas de la desaparición del cólera en Europa como enfermedad social son de carácter sanitario, principalmente la instalación de sistemas modernos de abastecimiento de aguas y alcantarillado, así como la elevación del nivel de vida”. No resulta extraño que el cólera fuera un poderoso motor de la higiene pública y la medicina social modernas. Varias figuras importantes de los movimientos sanitarios del siglo XIX hablaron de nuestro aliado el cólera.

El tifus exantemático, ha sido la epidemia acompañante por excelencia de la guerra y el hambre.

Según José María López Piñero, entre otros muchos autores, las causas del descenso de la tuberculosis “han sido muy debatidas, pero hay un acuerdo general de que no se produjeron cambios genéticos en la virulencia del germen y en que la terapéutica no influyó durante el período en cuestión. El factor principal parece la mejora de la dieta alimenticia, seguido de la superación del hacinamiento, la mejora de la higiene personal, etc”. En los últimos años ha habido un nuevo aumento de la frecuencia de esta enfermedad. La tuberculosis ha sido una de las enfermedades más claramente asociada a la pobreza. Entre las investigaciones medicosociales clásicas que pusieron de relieve la acusada desigualdad de su distribución por clases sociales figura la del español Vicente Guerra Cortés titulada La tuberculosis del proletariado en Madrid (1.904). Como ejemplo de sus resultados anotaremos los siguientes datos:

Muerte por tuberculosis en un año
Tasa de mortalidad específica por cien mil habitantes

Toda la ciudad
2.046
386,1

Distrito Central (ricos)
54
209,3

Distrito Hospital (pobres)
608
1.107,4

Por otra parte la tuberculosis era entonces una afección predominantemente urbana.

La fiebre tifoidea tiene un perfil epidemiológico peculiar debido a su estrecha conexión con el abastecimiento de aguas potables y alcantarillado. Dicha conexión permitió a Max von Pettenkofer su clásica argumentación económica a favor de las instalaciones sanitarias en la “Sobre el valor de la salud para una ciudad” (1873). Justificó en ella la rentabilidad de un nuevo alcantarillado para la ciudad de Munich, demostrando que llevaría al descenso de la tasa de mortalidad en un 3 por mil y de la morbilidad en un 102 por mil, principalmente por disminución de la fiebre tifoidea; dada la población que entonces tenía la capital bávara, ello significaría evitar anualmente 510 muertes y 17.340 casos que, multiplicados por 20 días de duración media, equivalían a 346.800 días de enfermedad y a otras tantas jornadas de trabajo perdidas; solamente con un salario de un florín al día, el ahorro económico producido por el nuevo alcantarillado sería de 346.800 florines, es decir, el interés al 5% de un capital de 7 millones.

Debido también a la citada conexión, las tasas de mortalidad y morbilidad de la fiebre tifoidea constituyen auténticos indicadores de un aspecto tan importante de la infraestructura sanitaria como el abastecimiento de agua potable y la evacuación de las llamadas aguas negras.

Dr. Karmelo Bizkarra - Casa de Reposo Zuhaizpe